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Estado Civil:

Sexo:

Fecha Primer día de Gleevec:

Dósis Inicial:

Dósis Actual:

Motivo para alteración de la dósis:

Nombre de otro medicamento que esté tomando:

Dósis:

Fecha en la que comenzó a tomarlo:

Fecha de la prueba CKit:

Resultado de la Prueba CKit:

Fecha en la que el primer tumor fué encontrado:

Tamaño del Tumor:

Indice Mitótico (Número de Mitósis por 50 campos observados):

Diagnóstico Inicial:

Comentarios acerca del diagnóstico Inicial:

Localización del Tumor primario y Tratamiento:

Tiene un estudio de Mutación:

En caso afirmativo, que tipo de mutación es el tumor

Indique fechas,lugar y tratamiento de cualquier recidiva:

Otras observaciones médicas:

Se encuentra participando en algún ensayo clínico:

Doctor encargado del ensayo:

Correo electrónico del Doctor encargado del ensayo:

Teléfono del Doctor encargado del ensayo:

Ciudad en la que se realiza el ensayo:

País en el que se realiza el ensayo:

Nombre del Médico tratante (Si no está participando en un ensayo clínico):

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Otras observaciones:

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